WHO老年整合照护ICOPE第二版第十一章《社会关怀和支持的路径》

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世界卫生组织（WHO）发布了第二版老年整合照护（ICOPE）手册。为了方便读者朋友们学习交流，促进医学健康知识传播，北京协和医院老年医学科组织小编团队将该手册翻译成中文版本。敬请各位读者朋友们批评指正。后续系列内容敬请期待！

第11章 社会关怀和支持的路径

所有老年人都可能在某个时刻需要社会关怀和支持，从而过上有意义和有尊严的生活。这种需求与他们的内在能力无关，并且会随着时间而改变。社会关怀和支持的需求可能源于内在能力和躯体能力的变化，例如需要支持基本日常生活活动（BADLs）和工具性日常生活活动（IADLs），但支持的接受方式以及可接受性将因个体和社会文化背景而异。提供社会关怀和支持使老年人能够继续在他们选择的地方做对他们来说重要的事情。

在大多数情况下，询问老年人本人是了解社会关怀和支持需求的最合适方式。然而，在某些情况下，可能需要向其他人提问。例如，如果老年人存在认知下降，关于BADLs和财务状况的问题最好向熟悉该老年人的人（如家庭成员或照护者）提问。

【关键要点】

来自不同领域的干预措施和建议，例如长期照护、财务支持、社会保护和法律服务等社会服务对于支持老年人至关重要。

对于内在能力显著下降的老年人，可能需要个人帮助来完成日常活动，包括洗澡、穿衣、如厕和进食。

初级保健中的卫生工作者和社区工作者应关注老年人遭受虐待和忽视的迹象，并及时采取相应措施。

社区工作者是社会关怀和支持的关键提供者，常负责组织和管理居家护理项目及社区活动。

来自不同领域的干预措施和建议，例如长期照护、财务支持、社会保护和法律服务等社会服务对于支持老年人至关重要。

对于内在能力显著下降的老年人，可能需要个人帮助来完成日常活动，包括洗澡、穿衣、如厕和进食。

初级保健中的卫生工作者和社区工作者应关注老年人遭受虐待和忽视的迹象，并及时采取相应措施。

社区工作者是社会关怀和支持的关键提供者，常负责组织和管理居家护理项目及社区活动。

11.1 社会支持和参与机会建议

如果老年人对初步社会支持问题的回答表明他们可能需要他人的帮助，社区卫生工作者或其他社区相关者可以在等待深入评估期间，或在无法进行深入评估的情况下，提供相关建议和指导。这些指导建议包括：1. 对家居环境进行简单改造，例如移除可能导致跌倒的障碍物；2. 提供关于经济支持的基本建议，例如社会保障福利或支持创收活动的组织；3. 鼓励与朋友、家人和邻居建立联系并积极参与社交活动；4. 建议参与社区活动，例如加入老年人俱乐部；5. 为那些可能需要个人照护和日常活动需要帮助的人提供社区层面的信息和资源。

11.2 社会支持评估

对于那些内在能力显著下降的老年人，进行全面的社会关怀和支持需求评估也十分有益，以判断他们是否已达到在没有他人帮助的情况下无法自理的程度。此类评估包括最初的四个问题，随后是对虐待风险以及对个人照护和日常生活活动协助需求的评估。

这些问题和评估所涉及的内容，以及老年人可能面临的具体挑战，都与背景相关。社会关怀和支持路径中提供的问题仅作为示例，应根据具体情境进行调整。

11.3 社会支持需求管理

为解决包括住房、社会服务、职业健康、福利咨询（如有）以及应对紧急和灾难情况的人道主义行动在内的诸多挑战，多个部门需要协同合作，共同开展相关干预措施。

社会支持包括对家居环境、经济安全、孤独感、社会参与以及通过社区设施和公共服务实现社会融入的协助。卫生工作者应了解当地的社区服务和支持，包括常作为关键服务提供者的社区基层团体。 他们还应促进与具有专业知识的人员建立联系，涵盖社会福利、就业、教育、志愿服务、交通服务以及宗教信仰等领域。适老化城市和社区项目是获取此类信息的良好来源。

11.3.1 住屋环境

老年人的居住环境对其健康、福祉、独立性和社会参与有着重要影响，尤其是当居住环境存在面积、出入便利性、居住条件、地理位置、安全性和保障性等方面的挑战时。

通过引入新的安全措施、提供紧急情况下的求助电话，以及对居住环境进行适老化改造，可以有效改善居住环境，维持独立生活。 此外，应有经济支持帮助支付住宿费用以及修缮和维护费用。如果这些措施仍无法解决问题，且条件允许，应考虑搬到更适合的住所。

11.3.2 财务状况

个人的经济状况与老年时期的健康、独立性和福祉密切相关。经济问题，包括无法支付基本需求，可以通过独立的财务规划和管理建议来缓解，同时还可以了解是否有资格获得社会保障，例如养老金、残疾人补贴和照护者津贴。在这些领域，可能需要来自专业人士的建议，包括福利咨询、就业服务、支持创收活动的组织以及社会工作者。对于认知能力下降的老年人，可以安排将财务管理权委托给可信赖的第三方，前提是必须有法律保护以防止财务滥用。

如果照护者为老年人提供经济支持，或因照护角色而产生费用，他们也应获得相关信息和建议，包括随着老年人功能能力下降和照护需求增加，照护成本也会随之变化。

11.3.3 社交孤立与孤独

在讨论相关问题时，需以温和且富有同理心的方式开展，意识到提问的方式和环境可能会对回答产生影响。应向老年人保证，此次讨论内容将严格保密，从而帮助他们克服因透露个人关系细节而产生的担忧。

对于表达出孤独感的老年人，可以询问他们是否认为增加与家人和朋友的社交互动，或者与志同道合的人交流，能减轻他们的孤独感，同时了解他们是否知道当地的社交活动。这些讨论应为制定照护计划中的干预措施提供依据。

应鼓励老年人使用社区设施，如俱乐部、宗教团体、日间照料中心以参与及体育、休闲或教育活动。他们也可以通过志愿服务或有偿工作来贡献力量。此外，与不同年龄层的人交流也能增加社交联系。对于许多老年人来说，养宠物也是一种减轻孤独感的有效方式。社区工作者可以通过组织活动并帮助老年人获得这些资源，来提供支持，减少社交孤立 。

11.3.4 社会融入和参与

卫生工作者应了解当地的社交参与机会，与老年人讨论这些机会是否符合他们的兴趣，并支持他们参与其中。部分服务的费用可能会通过补贴来降低，以便老年人和收入较低的人群能够参与。

11.4 老年人虐待

在与老年人的互动中，社区卫生工作者应留意其是否表现出绝望、恐惧或眼神交流不佳等迹象，并注意其外貌和卫生状况，例如指甲、皮肤和仪容的状态。

大约六分之一的老年人会遭受某种形式的虐待，这一数字高于此前的估计。虐待的形式多种多样，包括忽视、心理虐待、身体虐待、性虐待以及经济虐待（包括财产和继承权问题）。任何人都可能遭受虐待，但有一些风险因素会使老年人更加脆弱，尤其是认知功能下降、精神或身体状况不佳以及失能。其他因素还包括社交孤立、虐待史、家庭暴力或冲突、种族背景以及低收入或贫困生活。尽管常常未被充分认识或妥善处理，针对女性的暴力行为在老年阶段依然存在。在2018年，对于60岁及以上的女性，一生中遭受身体暴力和/或亲密伴侣暴力的比例为23%。

鉴于这些危险因素，对于内在能力下降的老年人，应评估其是否存在虐待迹象。由于老年人被虐待与社交孤立和低收入之间存在关联，对于那些在住屋环境、经济状况、社交孤立和孤独或社会参与方面存在问题的老年人，也应进行评估。特别是对于认知功能下降的老年人，应特别关注其是否存在被虐待迹象，因为行为变化可能与其健康状况有关，而不仅仅是潜在的虐待。

如果存在虐待的迹象，则需要进一步的评估和处理。卫生工作者应告知老年人他们的担忧，并寻求专家帮助，例如社会工作者或执法部门。他们还应记录自己的担忧和所采取的措施，并在等待转诊期间密切监测情况。如果卫生工作者发现任何对生命或人身安全的即时威胁，应立即转介进行专家评估和干预（例如临时庇护）、成人保护服务或执法系统。如有条件，还应考虑转介至心理社会服务，包括心理咨询。

表11.1 潜在虐待的观察线索

11.5 社会关怀需求评估

一个人对个人照护和帮助的具体需求取决于如何弥补其内在能力的下降，以优化其功能发挥（即满足基本需求；学习、成长和做决定；活动；建立和维护人际关系；以及做出贡献），同时兼顾其偏好、选择和目标。 通过了解老年人在BADLs和IADLs方面的能力，可以进行深入评估以确定需求。常用的评估功能的问卷包括Katz日常生活活动量表和Lawton工具性日常生活活动量表。性别、文化和社会规范等多种因素会影响IADL的限制。

个人照护的评估和支持应包括但不限于以下内容：

转移能力：涵盖从床上到椅子等的移动。行动能力受限会增加跌倒的风险，以及对这些活动的个人护理需求。

个人卫生：包括如厕、洗澡、穿衣——能否到达并使用厕所、自行洗澡、穿衣以及进行个人洗护（如刷牙、梳头和剪指甲）。这在行动能力受限或认知能力下降的老年人中尤为常见。

做饭和进食：能否独立买菜、做菜以及进食。行动能力受限、认知能力下降和视力受损可能会影响这些能力，同时这既可能是营养不良的结果，也可能是其原因之一。

用药：对于患有多种慢性疾病的老年人来说，遵循医嘱进行疾病治疗（包括服用药物和使用辅助器具，如助听器）至关重要。安全用药包括按时按量服用药物——正确的药物、正确的剂量、在正确的时间服用。药物的疗效还可能受到膳食准备和进食能力的影响。对于认知能力下降或视力受损的老年人，遵循治疗方案可能较为困难。

使用电话和管理交通：这可能影响老年人对健康和社会关怀服务的利用，因为他们在预约（通过电话、网络或当面）、与卫生工作者之间的交流，以及前往和离开医疗设施方面可能存在困难。对于行动能力受限、听力下降、视力受损或认知能力下降的老年人来说，这可能是一个挑战。

抑郁症状的影响：有抑郁症状的老年人可能在上述任何一项任务上都感到困难。这可能与他们对这些事情缺乏兴趣有关，而不仅仅是他们的身体能力问题。

11.6 社会关怀需求管理

许多老年人并不希望在日常事务上依赖他人，因此应为他们提供支持和培训，以帮助他们尽可能独立地完成任务。照护者应获得关于如何提供个人护理的信息和建议，同时也要了解老年人尽可能保持独立性的重要性。当照护者感到疲惫不堪时，快速完成任务可能看起来更为可取。然而，卫生工作者（包括社会工作者）应向照护者解释，花时间陪伴老年人并鼓励他们完成力所能及的事情所带来的益处。

许多老年人在BADLs和IADLs方面存在显著功能下降，可能从康复服务、辅助产品的提供以及环境改造中受益，以优化其功能发挥。这些支持措施不仅能帮助老年人更好地完成日常任务，还能减轻照护者的负担。

除了在家中由照护者提供的个人护理外，还应根据需要寻求其他服务和支持，包括居家照护、日间照料以及其他机构内的照护和支持，这些服务应根据当地实际情况和文化背景进行选择。社区工作者可以提供信息和建议，并将老年人和照护者与正式的长期照护服务联系起来。他们还可以通过提供短期照护服务和同伴支持，帮助照护者保持良好的心理社会健康。

社会处方是一种机制，通过与社区工作者建立正式的合作关系，为老年人提供社会关怀和支持，确保服务的顺利进行。